ضمن مطالعۀ شرایط کاندیداتوری شورای مرکزی کانون دانشجویی همیاران بهداشت و سلامت جسم و روان پردیس آیت اله طالقانی(ره) و اطلاع کامل از مفاد آن، درخواست نامزدی خود را جهت عضویت در شورای مرکزی کانون، اعلام می دارم.. لازم به ذکر است، به طور کامل از نحوۀ انجام تبلیغات آگاه هستم و در صورت تأیید صلاحیت اینجانب توسط هیئت نظارت و قرار گرفتن در لیست نامزدهای انتخاباتی، به تمامی مفاد قانونی انجام تبلیغات و تبصره های ذیل آن، متعهد می باشم. در ضمن، جدیدترین عکسِ اینجانب جهت قرار گرفتن در لیست نامزدهای انتخاباتی، به پیوست ارسال می گردد.